Dados do Trabalho

Título

Recuperação da função ventricular após substituição de marcapasso convencional por estimulação fisiológica.

Introdução e/ou Fundamento

Mulher, 83 anos, com múltiplas comorbidades, dentre elas hipertensão, diabetes, doença arterial coronariana prévio, mas sem sequelas de disfunção ventricular. Além disso paciente é portadora de fibrilação e flutter atrial com episódios de baixa resposta ventricular por disfunção do nó sinusal sendo submetida a implante de marcapasso convencional (MPC) há alguns meses.
Admitida em hospital por dispneia aos esforços progressivmente. Na admissão feito um Eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações visualizado ritmo regular com comando do MPC, evidenciando bloqueio de ramo esquerdo (BRE) com QRS de 190ms. Exames laboratoriais revelaram Pro-BNP > 9000 (VN:).
Realizado ainda Ecocardiograma Transtorácico (ECOTT): demonstrando aumento importante biatrial (átrio esquerdo com volume indexado de 68 mm) e fração de ejeção de VE 28%. PSAP 56 mmHg. Sendo desencadeado investigação para possíveis etiologias para a IC. Afastada hipótese de equivalente isquêmico por coronariopatia, principalmente devido ao seu histórico prévio, bem como valvopatias, arritmias descontroladas e quadros infecciosos.
Aventado hipótese de queda de FE por dissincronia relacionada ao MPC, foi optado pela substituição do eletrodo de estimulação de VD e reposicionamento de eletrodo para estimulação fisiológica do Sistema His-Purkinje. Após 7 dias do procedimento, foi repetido ECOTT, demostrando melhora significativa em FEVE de 48%.
Neste caso, notamos a importância de determinar o melhor local de estimulação ventricular possível em pacientes que necessitam de marcapasso permanente, visando minimizar suas possíveis consequências desfavoráveis, como indução de insuficiência cardíaca e aumento de hospitalização.

Métodos

Revisão de prontuário para relato de caso

Resultados

Pacientes submetidos à estimulação crônica do ventricular direito (VD) por marcapasso convencional (MPC) ou CDI (cardiodesfibrilador implantável) podem evoluir com disfunção sistólica progressiva do ventrículo esquerdo (VE) em decorrência de dissincronia elétrica e mecânica. Desta forma, apresenta-se como uma possível causa de insuficiência cardíaca e aumento da mortalidade. Isso acontece devido a presença de disfunção sistólica importante, ocorre aceleração do dano celular miocárdico, alterações da geometria ventricular, crescimento atrial, piora da regurgitação mitral e consequente deterioração hemodinâmica
Dados de registros indicam que a disfunção do VE induzida por MP pode ocorrer em 12 a 30% dos pacientes. Para esse diagnóstico, deve-se documentar alta taxa de estimulação ventricular, afastadas outras causas de disfunção de VE, como isquemia miocárdica, valvopatias e arritmias sem controle adequado.
Recentemente, evidências clínicas vêm surgindo relacionando a estimulação cardíaca artificial com maiores taxas de internações hospitalares por IC. Resultados do estudo MOST (MOde Selection Trial) mostraram que, em pacientes com duração normal do QRS basal, a estimulação ventricular >40% do tempo conferiu um risco 2,6 vezes maior de hospitalização por insuficiência cardíaca. Já o estudo DAVID (Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator) também demonstrou aumento de hospitalização por insuficiência cardíaca, além do aumentar o risco de morte em pacientes com disfunção sistólica de VE e >40% de estimulação ventricular.
O reconhecimento dos efeitos deletérios do MPC levou a uma busca contínua por locais alternativos de estimulação. A estimulação permanente do feixe de His foi descrita pela primeira vez por Deshmukh et al. em 2000, se tornando uma alternativa fisiológica ao MCP. A despolarização dos ventrículos através do sistema His-Purkinje induz ativação ventricular síncrona normal e, portanto, evita a dessincronia induzida por MPC.
Aproximadamente 25% a 50% dos pacientes com IC avançada apresentam complexo QRS com duração prolongada, e a maioria tem morfologia de bloqueio de ramo esquerdo. Muitos destes pacientes evoluem com necessidade de implantação de marcapasso durante o curso da doença, nesse caso, deve-se priorizar uma estratégia com estimulação biventricular (ressincronizador) ou estimulação fisiológica do sistema His-Purkinje visando minimizar os efeitos deletérios do MPC.

Conclusões

Esse caso aborda a necessidade clínica de determinar o melhor local de estimulação ventricular possível em pacientes que necessitam de marcapasso permanente, principalmente naqueles já com QRS alargado. Porém, ainda carecem de grandes trabalhos randomizados que apoiem o conceito de que a estimulação fisiológica septal profunda pode prevenir a dissincronia ventricular e assim as complicações da ICFER